基礎項目
年齢才
身長cm
体重kg
男性
女性
お医者さんの検査の結果と診断は
（解る範囲で結構です。）
今現在の病院での治療は
今まで漢方治療は
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体格
普通
筋肉質
ぶよぶよ体質
下半身のみ太る
痩せすぎ
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体質
暑がり
寒がり
冷え性
クーラー苦手
冷たい食べ物が苦手
のどがよく渇く
人より冷たいものが飲みたい
人より温かいものが飲みたい
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顏色
普通
赤い
赤黒い
黄色い
黄黒い
白い
青白い
頬が赤い
目の下にクマ
脂肌
乾燥肌
赤いニキビ
白いニキビ
シミが多い
のぼせる
首から上によく汗が出る
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頭皮
フケが多い
抜け毛が多い
すぐ痒くなる
頭皮が乾燥する
髪の毛が細い
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体力
疲れやすい
汗かき
のぼせる
立ちくらみ
息切れ
風邪ひきやすい
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アレルギー
花粉症
アトピー
喘息
その他
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性格
いらいら
くよくよ
よく笑う
驚きやすい
不安感
無気力
気分が落ち込む
気持ちの変動がはげしい
よく泣く
一人が怖い
狭い所が怖い
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睡眠
不眠 寝付が悪い
夜中によく起きる
夢をよく見る
ねあせ
朝起きられない
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血圧
高い
やや高い
普通
やや低い
低い
解らない
数値が解れば
最高血圧
最低血圧
血圧が不安定 |
胃腸
便秘(日に一回)
下痢 (一日に回)
胃の痛み
胸焼け
胃が張る
ゲップが出る
酸っぱい物がこみ上げる
吐き気が多い
食欲が無い
口がまずい
もたれる
口内炎
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食事
偏食
甘い物好き
辛い物好き
塩辛いもの好き
野菜が多い
肉が多い
たばこ
(一日本)
コーヒー (一日杯)
お酒
(一日杯)
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尿
尿が近い
(一日回)
尿が遠い(一日回)
尿が残る感じ
尿の色が黄色い
尿に色がない
夜中に尿に起きる
(回)
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皮膚
赤み
カサカサ
かゆみ
おできが出来やすい
血管が浮き出る
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頭手足腰
肩こり
首のこり
頭痛
偏頭痛
手の痛み 手のしびれ
手のふるえ 足の痛み
足のしびれ
膝の痛み
腰の痛み
足に力が入らない
腰に力が入らない
足のむくみ 顔のむくみ
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目耳のど
目が疲れる
目がかすむ
耳鳴り
耳が遠い
鼻炎
のどが痛い
のどが詰まる
のどの何か貼り付いた感じ
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天気
晴れた日は調子が良い
雨の日は調子が悪い
雨の日は調子が良い
天気とは無関係
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その他
のりものに酔いやすい
くすぐったがり
小さいときに扁桃腺が腫れた
夜になると元気
休みの日は調子が良い
ストレスが多い
座っている事が多い
日頃運動している
神経質だと思う
楽天家だと思う
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生理 女性のみ
初潮才
閉経後の方は閉経前の状態
生理痛 生理痛のある日
痛み方
痛みの場所
下腹
腰
足の付け根
肛門のあたり
その他
生理周期
生理から次の生理までの期間
短い時日
長い時日
生理は何日間ありますか？ 日間
生理の量普通
生理の量が多い
生理の量が少ない
生理の色が黒っぽい
生理にかたまりが混じる
コーヒー豆を挽いたカスのよう
レバー状のかたまり
その他
生理がだらだら続く
排卵のころに出血がある
生理前に胸が張る
生理前にお腹が張る
生理前にイライラする
生理前に甘い物が食べたくなる
生理前に異常に食欲が出る
生理前に出血する
生理前に気分が落ち込む
生理前に熱っぽくなる
生理前にだるい
生理前、生理中、生理後、排卵期などで
気になる症状があれば。
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女性の不妊症の方のみ記入して下さい。
結婚して年
不妊歴年
流産回
生理やおりもの、生理前の状態など、
年令と共に何か変化があれば。
おりもの
排卵期のおりもの
生理前のおりもの
陰部のかゆみ
性交痛
膣の乾燥感
性欲がない
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男性不妊の方のみ記入して下さい。
性欲
性欲が昔から無い
最近性欲が無い
夫婦生活は月に回くらい
勃起
常に勃起しない
マスターベーションでは勃起する
勃起するがすぐにだめになる
ストレスがあると勃起しない
勃起しないという不安がある
勃起するが射精しない
早漏
遅漏
全く朝立ちしない
たまに朝立ちする
よく朝立ちする
精液
量が少ない
血が混ざる
サラサラ
粘っこい
白いっぽい
黄色っぽい
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皮膚病の相談の方のみ記入して下さい。
ジュクジュク
出血
皮がむける
ゴワゴワ
しこり
つっぱる
暖まると痒い
患部を冷やすと気持ちが良い
黒ずみ
シワ
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